или От Вашингтона до Ташкента и далее
Десятилетию реформ здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и Евразии, десятилетию Американского международного союза здравоохранения и его партнерству с новыми независимыми государствами были посвящены конференции, состоявшиеся в Вашингтоне. Корреспондент «ПВ» пфо приглашению организаторов принял в них участие. Итак, США, семьсот участников конференций из более чем трех десятков стран, пик лета, чужая столица, много вопросов и много ответов.
Когда инициатива не наказуема
Все шутим про нее: «Проявишь инициативу и тебе же достанется…»
Когда сравниваешь число партнерств по линии Американского международного союза здравоохранения, скажем, у россиян и узбекистанцев, становится как-то не до шуток: «Почему мы последние в очереди?»
«Партнерства — это уникальный, эффективный и надежный механизм технического содействия. Они внесли огромный вклад в проведение реформ систем здравоохранения в государствах и регионах. Они приносят пользу как отдельным лицам и организациям, так и широким слоям населения» — это из официального доклада. Можно сомневаться в его высоких оценках до тех пор, пока не получишь информацию из первых рук, то есть от партнеров. На встречах в Вашингтоне никто никого специально не собирался убеждать в важности инициатив снизу. Просто партнеры рассказывали «истории успеха», и выходило, что без них теперь никуда.
Так, к примерy, выиграла от инициатив санкт-петербургская клиника промышленной медицины. К моменту распада Союза она имела современное оборудование, но госфинансирование резко сократилось. Можно было ждать неизвестно чего, как ждали и ждут многие другие бывшие советские стационары, наблюдая, как дряхлеет оборудование, а врачи разбегаются по частным больницам или идут торговать лекарствами. Здесь наметили, как зарабатывать три четверти недостающих финансов и даже немного больше, чтобы хватало на развитие.
Многое удалось с помощью Американского международного союза здравоохранения, к которому со своими идеями петербуржцы обратились едва ли не сразу после объявления программы партнерств. В итоге петербургская клиника выиграла «гонку за пациентом». Кадры здесь не сокращали, а вот число коек уменьшили значительно. Но и лечение улучшили — срок пребывания в стационаре снизился до 9,7 дня. Более половины доходов стали приносить люксовые палаты. Три процента площадей сдаются в аренду другим клиникам, и это тоже дает заработок, но основной прием больных идет в своей поликлинике. Доходы идут и по линии обязательного в России медицинского страхования, и по линии добровольного. За последние три года клиника на свои деньги купила оборудование на восемь миллионов долларов!
Когда аналитики говорят о неудачах реформ здравоохранения, они отмечают недостаток инициативы со стороны медучреждений. В клинике, о которой речь, убеждены, что под лежачий камень вода не течет — так утверждали на конференции ее представители. Стоит подчеркнуть, что и в Узбекистане первый проект партнерства был начат по инициативе снизу: руководитель второго ТашМИ отправился в Алматы, где открылось региональное представительство Американского международного союза здравоохранения, со своими предложениями по охране здоровья женщин.
Тогда АМСЗ подобрал партнера — Иллинойский университет в Чикаго. Партнерство с Ташкентом вылилось в открытие здесь в 1996 году Центра здоровья женщин, в который вошли родильный дом, отделение патологии новорожденных, амбулаторная клиника. Ну а то, что персонал центра освоил новые методики неонатальной реанимации, не требующие большого количества больничного оборудования, привело к резкому снижению детской смертности среди новорожденных с малым весом.
К сожалению, здесь и сегодня ощутимо не хватает современного оборудования. Очень надеются получить его в рамках постановления правительства, делающего акценты на укреплении здоровья женщин и детей. Почему не могут заработать сами? В стране так и не произошла децентрализация финансирования.
Сохранение «централизации» аналитики называют одной из причин неудач реформ. Процитируем: «Постатейный бюджет с его жесткими рамками способствует сохранению избыточного коечного фонда, не оставляет средств на нововведения и поощряет расточительные схемы лечения. Средства преимущественно вкладываются в больницы. Бюджет больниц в основном расходуется на оплату коммунальных услуг и заработную плату. На закупку лекарств и оборудования, иными словами, на само лечение почти ничего не остается».
То, что Узбекистан не рискнул перейти к обязательному медицинскому страхованию, радует нас, пациентов, ведь официально лечение бесплатно, с другой стороны, стационары практически не имеют дополнительных источников финансирования, помимо бюджетных. Отсюда и требования к больным: обеспечить себя перевязочным материалом, закупить шприцы и лекарственные препараты, принести простыни и полотенца, оплатить питание, да и отблагодарить из кармана в карман за персональную заботу. В поликлиниках введен ряд платных услуг, но они погоды не делают — и заработки, и квалификация у врачей низкие. Первичная медицинская помощь — это максимум бюллетень. Поневоле задумаешься о преимуществах децентрализованного финансирования, с которым мы не торопимся.
Конечно, у нас нет полтораста лет, чтобы достичь западного образца. Но есть чужой успешный опыт, в том числе и новых независимых государств: «Чтобы фонды медицинского страхования действовали в интересах граждан, их деятельность должна находиться под неослабным контролем государства». Только так и создавать. Медучреждениям децентрализованное финансирование позволяет поучаствовать в «гонке за пациентом», а приоритет в этой гонке — качество лечения.
Его росту послужили около восьмидесяти успешных партнерств, с инициативой которых выступили медучреждения России. Два партнерства от Узбекистана с Чикаго и Атлантой послужили тому же.
Зачем врачу компьютер?
Казалось бы, за качеством есть кому следить. В советском здравоохранении сложилась система норм и правил. Они утверждались Минздравом, и врачи были обязаны им следовать. Ну а нарушил — на «ковер». Такой порядок сохраняется во многих бывших союзных республиках.
«Как журналисты могут повлиять на качество лечения?» Вашему корреспонденту по ходу конференции этот вопрос долго не давал покоя. Есть установленный порядок, тем не менее специалисты Американского международного союза здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения, рассчитывающие на помощь СМИ в проведении реформ, настойчиво требовали отслеживать качество услуг: «Известна косность многих врачей. Журналисты должны бросать им вызов, мол, не все знаете!»
Вообще-то как раз перед поездкой в Вашингтон я попыталась такой вызов бросить. Очевидно, врач не мог поставить диагноз и стал лечить таблетками и уколами, скрывая их название: «Я — врач и вы должны мне верить. Половина успеха — в доверии к врачу». «Может быть, заглянуть в Интернет? Там, говорят, масса медицинских рекомендаций». «У меня нет к ним доступа». Увы, у многих из нас, журналистов, тоже. Мы такие же косные, когда речь идет о новом. Потому с удивлением знакомились с примерами доказательной медицины и распространением ее достижений через Интернет, которым делились на конференции врачи и медсестры.
Сама доказательная медицина на Западе практиковалась к моменту начала программы партнерств пару десятков лет. Но медики новых независимых государств, Центральной и Восточной Европы еще дольше держались особняком и не имели возможности следить за последними достижениями в медицинской науке. А потом выяснилось, что и после падения политических барьеров и взаимной предубежденности наладить контакты и быть в курсе непросто: друг к другу по каждому трудному случаю не наездишься и по телефону не назвонишься. Спонсор — Американский международный союз здравоохранения, связывающий страны и континенты, пусть и возник с подачи Агентства международного развития США, но не с бездонным карманом, организация — неправительственная, сама спонсируемая.
К слову, она уникальна по степени вовлечения добровольцев и негосударственных пожертвований. Привлекла как финансы, так и помощь кадрами, намного превышающие вклад агентства. Итоговый объем добровольных пожертвований за десять лет составил 193 миллиона долларов.
Не жадничает — в каждом партнерском проекте обязательно предусмотрены взаимные поездки специалистов. Но здесь посчитали, что перспективней развивать информационные технологии, что и стали делать, закладывая в каждый проект компьютеры, модемы, принтеры, копировальные машины, факсы. Так, медикам сначала открылся доступ к электронной почте, затем к Интернету. А там, в едином информационном пространстве, медики мира делились самыми передовыми достижениями, многие из которых опровергали устоявшиеся нормы и правила.
Заглянем в инфосеть
Я все думаю о своем знакомом враче. Допустим, устанет он от «вызовов» и придет во второй ТашМИ или в Ташкентский центр экстренной медицинской помощи, который также участник программы партнерств и имеет оборудование с выходом во всемирную паутину, а дальше? Получит доступ к мировым медицинским библиотекам. Но иностранными языками, тем более медицинскими терминами на иностранных языках не только в глубинке, но и в столице владеют единицы, так же и компьютерами. Пустая затея «бороться с косностью» Интернетом?
«А мы боремся», — возразила землячка из Ферганы, с которой разговорились на конференции в перерыве между заседаниями. Она — из учебного центра, созданного при ферганском филиале Ташкентского центра экстренной медицинской помощи в рамках партнерского проекта с Атлантой. Партнеры в Атланте — система больниц Греди, куда входит и единственный в Атланте центр лечения травматизма высшего уровня и основной ожоговый центр штата. Одна из задач проекта — повышение возможностей учебного центра неотложной медицины в Фергане по обучению работников здравоохранения. Учат здесь и поиску информации в мировых медицинских библиотеках, самая популярная из которых — инфосеть «Здоровье Евразии». Создана специально для помощи практикующим медикам новых независимых государств и стран Центральной и Восточной Европы.
Ее АМСЗ создал, догадавшись о наших проблемах. Одновременно создавалась сеть центров учебных ресурсов. Базовые — в Тбилиси, Киеве, Москве и Алматы. С них все и началось в СНГ. Заокеанские компьютерщики обучили их сотрудников, ну а те участвовали в создании учебных центров и обучении местных специалистов своих регионов по мере расширения партнерств. С 1995 года организовано полтораста таких центров. В 1997-м в них было обучено работе с компьютером и пользованию Интернетом примерно 15 тысяч человек. В 2001 году центры учебных ресурсов оказали содействие в решении технических вопросов и проведении медицинских исследований более чем 44 тысячам работников здравоохранения, а еще студентам, пациентам и членам местных сообществ. Эта же работа ведется и в центрах учебных ресурсов Ташкента и Ферганы.
…Итак, нажимаем мышь и заходим в инфосеть. На экране компьютера — ее визитная карточка с основными тематическими разделами. Их десять: ВИЧ/СПИД, здоровье женщин, здоровье матери и ребенка, инфекционный контроль, медицинская информатика, медсестринское дело, неотложная медицина, оздоровление сообществ, организация здравоохранения, первичная помощь. Тематическими разделами дело не ограничивается — здесь публикуется информация по всем аспектам медицины и здравоохранения. Насколько достоверна?
Как-то в российской прессе была опубликована заметка про чудодейственное лекарство от рака — «арменикум». Реклама была что надо, и заметку кто только не перепечатал. Оказалось, недостоверна. Про это «чудодейственное» средство был задан вопрос и на конференции. В ответ: «Увы, ах, но… Нужны дополнительные исследования».
«На сайте «Здоровье Евразии» поспешное сообщение не могло бы появиться, — так мне ответили его информационные консультанты. — Прислать свой доклад для размещения в принципе может любой. Но сайт, а формируется он в Вашингтоне, обязательно просматривают специалисты. Тут — только доказательная медицина».
Трудный случай, сомневаешься в результате лечения? Заходишь в инфосеть «Здоровье Евразии» и формулируешь запрос. Называется он — телеконсультация, отвечают на него десятки специалистов. На каком языке? На каком спросишь. Основной язык — русский, но сердце инфосети — библиотека — многоязычна. Главное ее богатство — хранилище стандартов клинической практики, оно доступно и медикам, и пациентам. Не по нашему, но так — «по-ихнему». И пациент имеет право на инициативу. Одним словом, демократия.
Наталия Шулепина.
Ташкент-Вашингтон-Ташкент.
