«Отслеживай качество!»
На конференции десятилетия реформ его отследили аналитики Американского международного союза здравоохранения. Если коротко, то надежды на реформы не оправдались, хотя изменения произошли. Есть плюсы, но минусов не счесть. Тогда зачем были нужны? «Система здравоохранения, известная на Западе как система Семашко, десятилетиями оздоравливала советских и несоветских людей, являясь образцом и в странах Восточной Европы», — оценили специалисты. Пусть бы и дальше!
Но в громадном зале с президиумом из руководителей АМСЗ, Всемирной организации здравоохранения, ЮСАИД и почетных гостей посыпались доказательства ее несостоятельности. И тут по старой доброй привычке, когда «не будем о грустном», захотелось отключиться от доклада.
Красивый город Вашингтон, столько цветов, люди приветливые, подумалось автору этих строк. Но много «повернутых» на здоровье. Число бегающих в любое время дня с полным пренебрежением к общественному мнению вызывает изумление, утром ни свет ни заря в бассейне под окном отеля собираются на водную аэробику и худые, и толстые, и тоже с полным пренебрежением, пусть вода выплескивается. Через дорогу в подвале — тренажерный зал, в котором круглые сутки публика закаляет мускулы и сердца. И таких подвалов масса. На каждом шагу — велосипедные стоянки, машин же сравнительно немного — плата за парковку очень высока, и живущие за городом оставляют их на подъезде к метро. Наверное, такой порядок ввели специально, чтобы воздух был чист и выхлопные газы не досаждали бегунам, пловцам, велосипедистам, пешеходам. Ну очень озабочены профилактикой…
«У вас мало внимания профилактике, и это одна из причин, почему не меняется главный показатель качества здоровья — продолжительность жизни», — отметил с трибуны аналитик. Интересная мысль. Послушаем. «Укрепляя здоровье сегодня, мы сокращаем завтрашние расходы на здравоохранение. Вы привыкли к бесплатной медицине, никто не хочет от нее отказываться и сокращать будущие расходы. Вы не готовы подсчитать суммы на лечение последствий курения или алкоголизма». Абсолютно верно, мы испорчены бесплатным. Между тем в период горбачевской антиалкогольной кампании статистика зафиксировала рост продолжительности жизни по всему Союзу, ведь число смертей сократилось без пьяного травматизма и драк. Но та профилактика была насильственной.
«Вы привыкли, что ваши страны лидируют по больничным койкам. Но койка — всего лишь мебель. Социализм оставил в наследство слабую и безнадежно устаревшую систему здравоохранения. Ее приметы: огромные стационары, не обеспеченные лекарственными средствами и оборудованием и заполненные больными, которые могли выздороветь и без лечения в стационаре, и теми, кому все равно нельзя помочь; врачи, чья низкая квалификация компенсировалась многочисленностью; поликлиники, способные лишь выдавать больничные листы и направления в стационары».
Справедливости ради аналитики отметили достоинства. В короткий срок после революции 1917-го система победила тиф и другие инфекционные заболевания, подрывавшие авторитет новой власти. Право на бесплатное медицинское обслуживание было включено в Конституцию. В стационары и поликлиники централизованно вкладывались огромные финансы. К сожалению, существенных сдвигов начиная с семидесятых годов в здоровье населения не происходило. К девяностым разрыв в продолжительности жизни по сравнению с Западом увеличился в среднем до шести с половиной лет.
«Мало иметь койки, стационары и много врачей. Методы лечения должны быть научно обоснованны, выполняться квалифицированным медперсоналом при контроле над результатами лечения. Если лечить всех бесплатно, такое невозможно». Почему?
Сторонников бесплатного медицинского обслуживания в зале среди приехавших из стран СНГ и новой Европы хватало. Но еще больше оказалось тех, кто давно уже применяет к медицине и здравоохранению крылатое выражение про бесплатный сыр в мышеловке. «Качественно бесплатно не бывает». Дебаты среди тех и других разворачивались в перерыве: «Но у нас и так уже платная медицина. Все платят «из-под полы». «Такая плата вообще ведет к развалу здравоохранения. Качество лечения пациент не проверит, при этом многие вообще не смогут стать пациентами из-за бедности».
Наши аргументы
Утверждалось, что слабое здравоохранение подорвет в новых независимых государствах веру в преобразования. При этом выявлялись причины неудач в этой сфере в новой Европе, на постсоветском пространстве, в Центральной Азии и конкретно по странам.
И все же мы предполагали, что при анализе минусов и плюсов услышим в свой адрес и комплименты. Во всяком случае у каждого узбекистанца, а участвовало в вашингтонских встречах около десяти земляков, было чувство гордости в связи с недавно принятым в Ташкенте постановлением правительства «О мерах по реализации приоритетных направлений повышения медицинской культуры в семье, укрепления здоровья женщин, рождения и воспитания здорового поколения».
По этому профилю предусмотрено строительство до 2005 года 1036 сельских врачебных пунктов, предусмотрено усовершенствовать систему подготовки и переподготовки медицинских кадров, реорганизовать гематологическую службу… На реализацию программы предусмотрено привлечь 96 миллиардов сумов и 122 миллиона долларов США, в том числе сорок процентов за счет госбюджета. Деньги большие, и потому Минздраву и Минфину поручено установить жесткий контроль за целевым и эффективным использованием средств, а еще принято решение об образовании межведомственных рабочих групп по контролю за реализацией разделов программы.
Мысленно ваш корреспондент начал дискуссию с аналитиками аккурат с началом обзора реформ. «Вы говорите об оказании высококвалифицированной первичной медицинской помощи? Для этого у нас будут сельские врачебные пункты. Говорите о подготовке и переподготовке кадров? Программа это предусмотрела и закуп оборудования тоже. Вы — о качестве медобслуживания? Наверняка оно в Узбекистане вырастет, ведь для контроля создаются специальные рабочие группы. Профилактика? И она учтена: предусмотрена «системная разъяснительная и воспитательная работа среди населения, особенно среди молодежи».
Единственное, что снижало накал мысленной полемики, так это припомнившийся рассказ американской коллеги-журналистки, как она, делая сюжет для радио об американской реформе здравоохранения, съездила по прошествии многих лет в родной Огайо. В пору детства врач приходил к ней домой, теперь по домам не ходит. Работает тут сириец из Дамаска, потому что свои доктора в «дыре» сидеть не хотят. По мнению коллеги, усилия правительства США отзываются на периферии не всегда адекватно. Но там государство вкладывает ежегодно в общественное здравоохранение в десятки и сотни раз больше средств на человека, чем в постсоветских республиках.
По правде говоря, мне всегда казалось, что американцам совершенствовать нечего, ведь есть рынок, который все регулирует. Так и регулирует: когда на периферии низкие заработки, хорошие врачи там не держатся. Эта перспектива не может нравиться. Она и Американскому международному союзу здравоохранения, отслеживающему ход реформ, не нравится.
Какие есть рычаги?
Рынок рынком, утверждалось на его саммите, а основную ответственность за работу систем здравоохранения несут правительства, будь то в Штатах, Европе или Центральной Азии.
Подправляется ситуация даже в тех регионах, где государства не разваливались, ведь медицина за последние полвека преобразилась до неузнаваемости — стали иными как болезни, так и методы их диагностики и лечения. Ликвидированы многие распространенные прежде болезни, особенно детские инфекции, зато на первый план выходят хронические заболевания. В Штатах громадные бюджетные средства выделяются на научные исследования и развитие доказательной медицины. Но в значительной степени здесь и в старой Европе стимулируют качество лечения медицинские страховые компании.
С плохой больницей ни одна иметь дела не будет, иначе разорится на выплате страховок. Для больницы договор с любой страховой компанией — дополнительный источник дохода. В общем, есть стимул без громких слов беспрестанно бороться за качество.
К системе обязательного медицинского страхования и децентрализованного финансирования здравоохранения США шли лет полтораста. И при этом на сегодняшний день сорок миллионов американцев, и не самых бедных, не имеют медицинской страховки. Эта информация к тому, что процесс и у богатых не прост. У бедных стран, а в таком положении сейчас все страны СНГ, тем паче.
Узбекистан не предпринимал шагов к созданию обязательного медицинского страхования, и, вероятно, был прав. У наших соседей в Казахстане и Кыргызстане с медицинским страхованием получился полный провал. В Казахстане, к примеру, страховые компании собирали деньги с граждан и тут же испарялись. В Кыргызстане по этой причине решили ввести сооплату лечения. Пришел в больницу за медуслугой — плати в кассу. Денежные рычаги — а под ними следует понимать и страховку, и сооплату, и плату «из-под полы» — наверное, многих вынудят думать о профилактике своего здоровья. Может быть, перестанем курить, может быть, начнем бегать и повысим свое качество жизни. Но автоматически качество лечения не повысит ни сооплата, ни выделение бюджетных и внебюджетных средств на оборудование и подготовку медицинских кадров, ни создание государством специальных рабочих групп для контроля качества, качество контроля которых тоже придется проверять…
А что повысит? В Вашингтоне медики, ученые, управленцы из трех десятков стран не только грустили о том, что не удалось в ходе реформ, но и с жаждой воспринимали чужой позитивный опыт. А им делились не только в кулуарах. Сообщения об успехах были приоритетными в повестке дня. И о них — в следующей публикации.
Наталия Шулепина.
Ташкент-Вашингтон-Ташкент.
